社区卫生服务评价的基本理论和流程研究

郭有德梁鸿

复旦大学人口研究所

　　
　　社区卫生服务是满足居民卫生保健需求最经济、最适宜的方式，这是近年来社区卫生服务受到世界卫生组织极力推崇并受到世界各国政府重视的重要原因。发展社区卫生服务事业，充分发挥社区卫生服务的效用，对促进居民健康水平的提高具有重要意义。
　　
　　由于社区卫生服务的发展在中国还只是刚刚起步，时间也比较短暂，对于如何评价社区卫生服务还缺乏综合的系统性的指标体系，这种状况对于社区卫生服务的进一步发展必将起到一定的制约作用。当前迫切需要建立一套科学合理系统的社区卫生服务评估体系。建立社区卫生服务评价的指标体系既有理论意义又具有紧迫的现实价值。
　　
　　社区卫生服务的评价作用，可以概括为（1）反映社区卫生服务的现状；（2）监测社区卫生服务的过程；（3）预测和计划社区卫生服务的发展；（4）衡量和比较社区卫生服务的发展状况。通过评价社区卫生服务的现状，总结社区卫生服务成功的经验模式，发现社区卫生服务中存在的问题与不足，进而推动社区卫生服务工作的进一步发展和完善，更好地满足居民的卫生保健需求，提高居民对社区卫生保健服务利用的可及性及其满意程度，从而进一步提升生活质量和生命质量。
　　
　　1、社区卫生服务评价的总体框架

　　理论上，社区卫生服务是应对当代居民健康保健问题的最有效的手段和模式。社区卫生服务是一种应对老龄化社会的经济、适宜卫生保健模式，通过社区卫生服务，可以实现用最少的投入得到最大的产出。原则上，社区卫生服务评价的核心是社区卫生服务的投入与产出效益，服务的全面性、合理性和经济适宜性。
但是，中国的社区卫生服务发展正处在起步阶段，处在由原来的地段医院整体转型的发展阶段，充其量也只能算作社区卫生服务发展的过渡阶段，还远未达到理想的目标模式。社区卫生服务的内部运行机制和服务模式还没有完全摆脱原来的地段医院的经营模式，同时，社区卫生服务发展所需要的政策、法规体系还不健全，还存在着许多限制因素，制约着社区卫生服务的发展。因此，对社区卫生服务的评价首要问题是社区卫生改革发展方向是否正确，功能定位是否合理。

图1、社区卫生服务评价的总体框图

　　
　　所以，对于转型期的社区卫生服务的评价，需要从起点、过程和结果进行二阶段三层面评价。首先是要看社区卫生服务中心是否朝着理想的社区卫生服务模式转变，这是评价的关键。社区卫生服务改革起点评价，也可以称之改革方向性评价。虽然在理论上，社区卫生服务发展是由于卫生事业发展的四维新空间所决定的内在新事物，但在社区卫生服务实践中，具有明显的依赖政府的外在推动型发展，以及社区卫生服务改革发展，形式快于内涵的特征。因此，社区卫生服务改革发展是否遵循和符合发展的内在自身规律，显得至关重要。如果，社区卫生服务改革发展与发展内在规律相悖，偏离了或违背了社区卫生服务发展方向和客观要求。改革仅仅做到了"形似而非神似"，即使通过局部改良，并救助于强大的外力推动，"社区卫生服务"能够向前发展，取得暂时性的成效。
　　
　　但是，由于这种改革并未在本质化解和克服了社区卫生服务所面临的矛盾，只是矛盾的积累和包容过程，改革的成本在不断扩大和增高，未来的改革将面临更大的困难。甚至有可能带来"灾难性"的发展后果。如果社区卫生服务中心是朝着理想的社区卫生服务模式发展，改革发展的步伐即使慢一些也没有多大关系；如果偏离了改革的方向，改革发展的速度越快，越不利于整个卫生事业的发展。
　　
　　其次，是改革的过程评价，也可谓改革的效率评价。在任何时间、任何场合，社区卫生服务发展和投入资源，终究是有限的，并且通常是短缺的。不计成本的高强度投入，能够取得一时的成效。但是，这种发展模式毕竟是不可持续的。只有高效率的社区卫生服务才有可能实现健康有序地发展，才有可能实现可持续。因此在保证改革方向正确的前提下，必须评价改革的过程是否完善，改革是否具有效率，社区卫生服务的提供是否具有效率，可供社区卫生服务利用的资源是否得到壮大，服务的能力和水平有没有得到提高。改革效率的考察与评价需要一定时期，在改革的初期，其效果可能没有原来的传统地段医院好，但这无关大局，因为社区卫生服务作为一个新生事物，在起步阶段许多关系需要不断磨合，换言之，它需要一定的磨合成本，然而，社区卫生服务克服了传统医疗服务模式的局限，因而具有更加强大的生命力，从长期来看，它具有不断持续与完善的特性，具有可持续发展的特点。
　　
　　最后是改革的结果评价，也可以看作改革目标评价。改革的结果和目标应该是居民健康为核心，任何改革其最终结果应该体现在保障和促进居民的健康水平，提高居民的生命质量和生活质量。在保证改革方向和改革过程的前提下，改革的结果应该是可以预期的。通过改革，居民对社区卫生服务的利用增加了，居民对社区卫生服务的满意度提高了，愿意接受社区卫生服务，社区卫生服务深受居民欢迎并成为社区居民健康的守护人。通过改革，居民的健康水平，期望寿命、生命质量及生活自立能力都得到显著的提高，居民为维持一定的健康水平而用于健康保健的总费用得到有效控制，实现社区卫生服务成为居民健康费用的守门人。
综上所述，起点、过程和结果的二阶段三层面评价，就是首先进行第一阶段的起点评价，如果改革方向不对，那么这种改革就是无效改革，需要尽快终止和改变。如果，改革方向是对的。那么这种改革便是一种有效改革。则可以进行第二阶段的过程和结果评价，综合过程和结果的评价，最终将获得三种评价的预期结论，一是改革失败，即改革效率低且改革效果差；二是不可持续，一种是改革效果是好的，但改革效率较差，高昂的成本将难以承受和维持；另一种是改革效率是高的，但改革效果差，未能达到预定目标的改革也将随着改革阻力和反对力量日趋增强而不得不放弃。三是可持续，改革效果好且改革效率高，由于过程与目标的良性互动，使得改革的环境日趋优化，改革成效日益显性化，改革的边际收益递增，从而实现可持续发展模式。
　　
　　2、社区卫生服务改革过程与结果的关系

　　社区卫生服务改革过程与结果是一定时期社区卫生服务发展中二种状态。一方面改革过程和改革结果相互影响，改革过程影响改革结果，同时改革结果也影响改革过程。另一方面，改革过程和改革结果有具有一定的相对独立性，它们受到各自不同背景因子的影响；同一背景因子对过程和结果二者状态的影响程度也可能不同。为了有机地、系统地评价社区卫生服务，在考察社区卫生服务的作用和地位时，我们是将社区卫生服务置于一个开放系统中，从社区卫生服务与各种影响居民健康相关因素的动态关系中确立其在居民健康保障中的基础性作用与地位。
　　
　　发展社区卫生服务的主要目的是为了满足社区居民的健康需求，提高居民的生活质量，进而促进社会经济的全面可持续发展。因此，能否满足居民的健康需求是我们评价社区卫生服务的出发点和归宿。从居民对社区卫生服务的满意度出发，来考察社区卫生服务的组织体系，运行状况等，见下图。

图2 社区卫生服务评价的基本内容

　　
　　社区卫生服务为居民健康保障和促进提供了基础性服务，是影响居民健康重要的一个方面，但不是影响居民健康的全部要素。我们将社区卫生服务与居民健康需求之间的关系构成一个封闭系统，在系统内部评价居民对社区卫生服务的满意度。
　　
　　居民对社区卫生服务的满意程度反映的是居民的价值判断，主观性很强。但主观的价值判断是以改革过程的变化为依据，其价值取向同改革过程变化的方向具有高度相关性。改革过程的变化越有利于居民健康的改善，居民的满意程度也会更高。因此，可以通过一系列具体指标将居民的这种价值判断加以量化，从而使得对社区卫生服务的评价具有普遍意义和推广价值，在指标的选择与建立上实现主观与客观的统一。这里讨论的主观是指居民对社区卫生的评价，客观则是指社区卫生服务的投入、利用和产出等具体量化，同时附以居民的客观活动。
　　
　　社区卫生服务过程评价既要反映社区卫生服务发展的现状，又反映其组织结构和运行状况，同时还要反映其服务的产出，评价其投入产出的最优化实现。

　　首先需要考察社区卫生服务的场所，社区卫生服务场所是社区卫生服务过程与结果的空间结合点。场所地理位置的优劣直接关系到居民接受社区卫生服务的方便程度，实践中通常以社区卫生服务的服务半径为基础，着重考察距离社区卫生中心最远的居民到社区卫生服务中心的时间，考察社区卫生服务布局的合理性。场所评价的另一个重要方面是社区卫生服务中心的硬件设施建设，反映社区卫生服务的服务环境、服务容量、服务能力等，直接关系到居民社区卫生服务利用及其满意程度。
　　
　　其次是社区卫生服务运行状况。社区卫生服务运行状况是改革过程与结果的供求结合点。社区卫生服务基于社区，面向社区居民的医疗卫生保健需求，内容的针对性将会极大影响居民对社区卫生服务的满意程度。符合居民需求的社区卫生服务供给才能够真正具有"生命力"。社区卫生服务的质量对其服务产出的直接评价，质量是社区卫生服务的命脉，居民对社区卫生服务满意与否取决于其服务质量的优劣。同时，服务方式的选择也是影响居民利用和满意度一个重要因素。随着市场经济体制的建立与逐步完善，社区卫生服务也将进一步市场化，价格是市场经济的重要工具，调节供求关系和供求方向。
　　
　　再次，社区卫生服务的效益和效率，它社区卫生改革过程与结果的经济结合点，关系到社区卫生服务的可持续性。社区卫生服务的提供同全社会的福利息息相关，是带有公益性质的社会福利事业，必须讲求社会效益，但本身又具有市场的特性，必须追求经济效率，追求最佳的成本收益模式。尽管不以盈利为目的，但也不能忽视成本核算，否则，将无法生存。社区卫生服务不是居民获得健康保障唯一手段，它同其他形式的医疗卫生服务之间还存在一定的竞争关系。总而言之，社区卫生服务应该是一种最经济的服务。通俗地讲，社区卫生服务对居民应该是一种"经济实惠"的医疗卫生服务，居民"愿意花，花得起"，社区卫生服务才能形成足够的市场有效需求，才具有长久的"生命力"。
　　
　　此外，社区卫生服务效果在很大程度上还取决于社区居民的参与程度。这是社区卫生服务模式由被动转向主动的根本改变的基本体现。居民的参与程度越高，社区卫生服务开展的效果会越好，居民对社区卫生服务的满意程度也会越高。社区卫生服务的场所硬件设施齐备，内容丰富，如果没有居民愿意接受这样的服务，就不能发挥其应有的作用，更很难说居民对社区卫生服务满意与否。
　　
　　对社区卫生服务改革过程与改革结果评价可以根据其服务的流程概括为如下三个方面：服务的投入、服务的提供与服务的产出。服务的产出对居民的健康状况产生直接的影响，是居民满意与否的关键，但投入与利用的任何一个环节都会产出产生重要影响，概括如下图所示。

社区卫生服务的流程图

　　社区卫生服务的投入包括人力、物力、财力和政策等等方面的投入，这些因素可以通过人力资源指数、社区卫生服务的技术指数等加以反映；而社区卫生服务的利用是社区卫生服务需求和社区卫生服务供给相互作用的过程，对服务提供过程的评价可以构成如下的指标：背景关联指标、服务效率指数、居民参与指数、社区协调指数、反应敏感指数等等；服务产出是社区卫生服务开展效果的直接度量，可以通过健康水平指数、健康增进指数、居民满意度等等来表示。
　　
　　3、社区卫生服务评价的指标体系构建
　　
　　概念是构造理论、政策、计划等的基本单位，任何一种理论或政策总是可以通过基本概念及其相互之间的联系而表达出来。指标体系的建立过程在本质上体现的是由抽象的理论概念到具体变量的转变过程，是理论或政策形成过程的逆过程。

　　由于社区卫生服务的过程和内容都非常庞大与复杂，简单的指标很难恰当地反映社区卫生服务的状况，因此，在建立社区卫生服务评价指标体系的过程中要综合运用系列指标从不同的侧面和层次来全面反映社区卫生服务的发展状况，以期更好的满足居民的健康需求。

　　在具体选择社区卫生服务的评价指标时，遵循如下三个方面的原则：（1）重视指标的可比性和资料的可获得性，尽量选取量化、相对量指标；（2）指标数量尽可能少，是具体的计算评价过程简单明了，由于指标之间存在一定的包含和替代关系，可以通过实际数据，利用专家咨询和统计技术加以解决；（3）基本评价指标与辅助评价指标相结合；（4）指标的构成具有层次性，尽量综合指数的形式来反映评价指标。
　　
　　同时，对于社区卫生服务的评价必须跳出单纯的机构评价的模式。因为发展社区卫生服务的目的在于最优的方式非常经济科学地满足居民的健康保健需求，所以对社区卫生服务的评价只能从社区卫生服务是否满足居民的健康需求为依据，并以此为出发点和归宿来加以衡量和评价，否则，就会偏离社区卫生服务发展的初衷。
　　
　　在开始评价前，首先需要明确背景关联指标。背景关联指标，用于反映社区卫生服务提供和利用的相关背景情况。这类指数的构成可以从社会经济关联背景，如年龄性别构成的人口背景、人均收入和恩格尔系数的社会经济发展水平背景；卫生状况背景，如社区居民的疾病谱构成、社区居民的主要死因顺位表以及公共卫生状况；环境状况，如空气、水的污染状况。背景关联指数的重要作用在于提供开展社区卫生服务的初始背景资料，为评价社区卫生服务的效果提供参照。
　　
　　3.1 社区卫生服务改革起点评价
　　
　　社区卫生服务改革与发展必须符合和遵循社区卫生服务发展的内在规律和要求，应该有助于整个医疗卫生体系和体制的改革与完善。社区卫生服务改革起点评价主要从改革创新、功能适宜、联动贡献三方面考察。

　　改革创新指数，主要从服务模式、管理体制、运行机制的创新改革进行考察。是否建立和发展了与社区卫生服务内在发展要求相一致的社区全科服务模式；是否建立和发展了管理职责清晰，政府主导、社会参与、市场运作的管理体制。是否建立和发展了改革"以医养防"、"以药养医"的传统痼疾，实施"以劳务补劳务"、"收支两条线"的新型运行模式。

　　功能适宜指数，主要从社区卫生服务的基础性、连续性、综合性考察。社区卫生服务是否从传统的三级医疗网络的角色定位转向成为新型的"二中心"格局中的重要一极。是否成为广泛普遍使用的基本医疗卫生服务形式，是否从以"疾病为中心"的被动式服务转向"以健康为中心"的主动性互动式服务，是否成为居民医疗卫生服务"首次接触"的供给者。是否针对居民健康危险因素不断累积过程，以居民健康档案为基础，对居民健康进行个性化的干预服务。是否提供医疗、预防保健、健康教育、健康咨询、康复、计划生育服务为一体的综合性服务。

　　联动贡献指数，社区卫生服务改革是否有助于推进整个医疗卫生体系和体制改革与完善，是否为三医联动改革提供了新平台、新机制和新载体
　　
　　3.2 社区卫生服务改革过程评价
　　
　　对社区卫生服务过程评价是从服务投入指标和服务利用指标来考察。
　　
　　――服务投入指标

　　服务投入是社区卫生服务开展的第一个环节，而且是一个非常重要的环节。社区卫生服务的投入决定了社区卫生服务的利用和产出状况。社区卫生服务的投入包括传统的人力、物力和财力的投入，除此之外，卫生服务政策对于卫生服务的发展也起着至关重要的作用，尤其是在当前中国的社区卫生服务的转型阶段。这些方面对于衡量社区卫生服务的投入是缺一不可的。将这些投入要素归纳为如下的指数形式。
　　
　　人力资源指数，主要反映社区卫生服务开展过程中的人力资源的投入状况，人力资源指数可以由每千人口的医生数和护士数构成。通过人力资源指数来评价社区的卫生人力资源是否社区居民的健康保健需求。人力资源指数可以通过赋予第三级指标的不同权重而加以汇总，一般来讲，人力资源指数不是越大越好，它应该有一个合理的范围，具体范围可以根据实际情况加以确立。
　　
　　技术指数主要反映社区卫生人力资源的技术构成，可以看作是人力资源指数的延伸。这里主要强调人力资源要素内部的搭配合理性问题。具体的构成参见指标体系附表。
　　
　　物资设备指数主要是对社区卫生服务场所及其物资设备的考核与评价。这里涉及开展社区卫生服务所必需的所有有形物资的投入，例如，场所面积、硬件标准、床位设备等等。
　　
　　经济投入指数主要指开展社区卫生服务的资金投入，考察社区卫生服务的经费补偿。
　　
　　政策指数主要反映政府对社区卫生服务的重视程度，描述的是社区卫生服务发展的政策环境。政策指数主要从政府所颁布的与社区卫生服务发展有关的法规政策和条例。指数的构成还包括政府领导对社区卫生服务的重视程度以及对政府领导的开发。由于社区卫生服务的发展是在政府的领导下有序开展的，政府部门的参与就显得格外重要。
　　
　　3.3 服务利用指标

　　服务利用是联系居民的健康需求和社区卫生服务机构健康服务提供的桥梁。这个环节对于居民的健康保健水平和生命质量起着重要的作用，是社区卫生服务评价的重要的必不可少的环节。服务利用指标一方面要考核社区卫生服务机构服务提供过程的指标，另一方面由于社区卫生服务越来越强调居民参与的重要性，还必须包括有关居民参与的指标。社区卫生服务的利用主要考虑以下内容：

　　服务效率指数直接反映社区卫生服务机构的服务效率，是对社区卫生服务运行状况的直接评价，也从侧面反映了居民对社区卫生服务的利用。这个指数可以医疗服务单元成本、预防保健服务单元成本、门诊服务总次数、医疗总费用、药品费用比例、全科医生出诊次数、床位周转情况等加以反映。这个指数具有动态性，对于社区卫生服务机构及时掌握自身的运行状况，发现服务中问题及改善服务质量具有重要作用。
创新能力指数，一个富有发展潜力和强大生命力的社区卫生服务中，需要强大的创新能力。社区卫生服务中心能够不断通过服务创新和技术创新，以适应社会经济的发展和居民健康需求的新变化，从而实现与时俱进，更好地满足居民的健康需求，保障和促进居民健康。

　　居民参与指数，社区卫生服务强调居民的参与性，强调社区卫生服务机构和居民之间的互动性。社区卫生服务同以往传统的医疗保健服务一个重要区别就在于社区卫生服务强调社区居民的参与性，这是社区卫生服务获得居民认同，提高居民健康满意度的重要措施。

　　社区居民的参与指数可以从社区卫生服务使用频率、社区卫生志愿者人数、健康教育的接受人数以及健康档案的建档率等所有反映居民参与活动的相关指标中加以反映。

　　社区协调指数主要反映社区卫生所强调的多部门参与的原则。社区是各种社会和行政力量相交汇的地方，社区卫生服务机构的协调能力反映在动员和开发社区各种资源参与社区卫生，形成社区卫生发展合力，包括对社区行政领导的开发状况、与社区内其他职能部门的亲和性以及与相关的医疗卫生机构的关联性等。

　　反应敏感指数测量的是社区卫生服务应对突发性事件的能力和机制。社区是人群高度集中的场所，有越来越多的证据表明社区卫生服务对突发性事件的应急具有重要的作用。反应敏感指数主要是从动员和整合社区内所有资源的能力和程度，社区内是否具有高效的安全应急机制等。
　　
　　3.4 社区卫生服务改革结果评价

　　社区卫生服务改革的最终结果，首先体现在是否有助于促进和提高居民的健康。由于社区卫生服务对于居民健康状况的改善是多方面，既有个体的影响、又有群体的、社会的影响还有环境方面的影响。同时，人的一生是健康危险因素和危险度不断积累的一生，健康的促进也同样有一个时间过程。因此，依据反映居民健康状况的准确性、敏感性和可靠性，衡量居民健康状况可以有不同层面的健康指标，如反映居民健康水平的期望寿命，反映居民健康状态的患病率，疾病治愈率或好转率，反映居民健康认识水平的健康认知率和健康行为规范率，以及心理健康等。

　　其次，对社区卫生服务改革评价的另一个方面，体现在社区卫生服务是否满足居民健康保健需求，社区居民对社区卫生服务满意度是否提高。

　　健康水平指数，是居民健康状况的综合反映，是各种因素综合作用的长期结果。因此，它的特点是准确、可靠但不敏感。健康水平指数，包括人均期望寿命，婴儿死亡率和孕产妇死亡率。

　　健康状态指数，衡量居民健康状态主要有患病率，疾病好转率等。

　　健康增进指数，随着社会经济、环境和行为对健康影响作用的不断加大，提高健康的认知水平，形成健康的行为生活方式，对于降低健康危险因素的危害，保障和维护健康水平具有重要的作用。健康增进指数，从居民对社区中主要健康问题的知晓情况、行为规范和良好生活习惯的养成情况加以反映。同时也可以测量社区卫生服务健康教育的效果，

　　心理健康指数，由于生活节奏的不断加快，心理健康问题在居民健康中的作用也日益突出，通过心理健康指数的设立，一方面了解社区居民的心理健康状况，另一方面督促社区卫生服务加强心理咨询，及时解决居民的心理健康问题。心理健康指数主要通过社区的精神病发病率、自杀倾向、自杀率等加以体现。

　　满意度，居民社区卫生服务满意度并不仅仅是居民对社区卫生服务的主观的判断，而是基于社区卫生服务的客观状况为基础的主观要求和认知。因此，对居民社区卫生服务满意度考察不能用过去常用的"对社区卫生服务满意不满意"这样简单方法和指标来衡量。
　　
　　以客观为基础的主观认知，存在着从思想到行为，到价值的内在逻辑关系。居民社区卫生服务满意度，首先表现在居民对社区卫生服务的认知程度，认知包括居民对社区卫生服务的了解、知晓和认同。居民认知程度反映了社区卫生服务的客观主体与居民医疗卫生服务主观诉求及其利益之间的关联程度。
　　
　　其次，表现在居民对社区卫生服务的选择。当居民产生健康需求时，居民是否将社区卫生服务作为其满足需求的一种选择。反映了社区居民对社区卫生服务的功能的认识定位与价值认同。
　　
　　再者，表现在居民对社区卫生服务的实际使用。当居民产生健康需求时，居民不仅将社区卫生服务作为其满足需求的一种选择，并实施这种行为。反映了社区卫生服务具有比较竞争优势，其效用优势或效用特点为居民所接受。
　　
　　最后，体现在居民对社区卫生服务的适宜性判断。当居民产生健康需求时，居民使用社区卫生服务是否满足了其需求。如果得到满足，反映了社区卫生服务客观主体与居民健康的主观诉求在利益和价值上得到匹配，为社区居民所接受。


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